*Bu yazı Dr. Onur Tuğçe Poyraz Fındık, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği tarafından yazılmıştır. 

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) dikkat gerektiren eylemlerde zorlanma, dürtüleri kontrol edememe, amaçsız aşırı hareketlilik, kazalara yatkınlık, sabırsızlık, sosyal ilişki güçlükleri gibi belirtiler ile erken çocukluk döneminde ortaya çıkan ve etkisini erişkin yaşamda da sürdürebilen bir nörogelişimsel bozukluktur. DEHB’nin yapılan güncel çalışmalara göre ülkemizdeki yaygınlığı %12 civarındadır. Akademik işlevsellik üzerine önemli etkisi olduğu bilinen DEHB’nin daha düşük sınav başarısı, daha fazla sınıf tekrarı ve daha yüksek okul bırakma oranları ile ilişkisi gösterilirken, eğitim sistemi içinde DEHB’li olguların tanımlanmalarını sağlayan ve çoğu zaman tedavinin de ana hedefi haline gelen belirtilerin ise davranışsal alanda yaşanan güçlükler olduğu görülmektedir. Davranışsal güçlükler alan yazınının da odak noktası olurken, akademik güçlükler ve akademik becerilerin desteklenmesi amacı ile uygulanabilecek özellikle ilaç dışı ya da ilaç tedavilerini destekleyici düzenlemeler hakkında oldukça sınırlı bilgi olduğu dikkat çekmektedir. Diğer yandan, yürütücü işlevlerde ciddi bozulmalar ile seyreden DEHB’nin toplumdaki yaygınlığı ve belirtilerin sürekliliği göz önünde bulundurulduğunda, ilk öğretimden yüksek öğretime kadar her aşamada karşılaşılan en sık psikiyatrik bozukluklardan biri olduğu söylenebilir. Akademik alanda yaşanan güçlükler ile başa çıkmak amacıyla, DEHB’li öğrencilerin özel gereksinimlerine yönelik uygulamada olan bazı düzenlemeler mevcuttur. DEHB’li öğrenciler için makul düzenlemelerin etkinliği ve kullanımı ile ilgili kanıtlar yetersiz olmakla birlikte, en çok başvurulan uygulamanın daha uzun sınav süresi kullanımı olduğu bilinmektedir. DEHB’li öğrencilerin uzatılmış sınav süresini etkili bir yöntem olarak algıladığına işaret eden destekleyici bulgular olduğu gibi, sürenin uzamasından herhangi bir engeli olmayan bireylerin de benzer şekilde yararlandığını ve bu düzenlemenin “etkisiz” olarak sınıflandırılabileceğini öne süren araştırma sonuçları da mevcuttur. Araştırmalar bu uygulamanın etkinliği üzerine tartışmalı bulgular sunmaya devam ederken, eğitim-öğretim sistemleri ve sınav ölçme değerlendirme merkezleri, DEHB’yi öğrencilerin eğitim ve öğretim programlarına veya faaliyetlerine katılımını sınırlayan etkiye sahip bir “engellilik (disability)” durumu olarak ele almakta ve özel gereksinimlerine yönelik müdahalelere yer vermektedir.

Özellikle ABD ve İngiltere gibi ülkelerde, DEHB’li öğrencilerin eğitim ve öğretim faaliyetlerine yönelik özel gereksinimlerinin belirlenmesi ve bu alanlarda desteklenebilmeleri için yapılacak değerlendirmeler hakkında rehberlerin olduğu dikkat çekmektedir. Bu rehberler incelendiğinde, genel olarak alanda uzman kişiler tarafından hazırlanan, teşhise atıfta bulunan, akademik ortamda yaşanabilecek işlevsellik kayıplarını tanımlayan ve uygun akademik düzenlemeye işaret eden bir belgeleme sürecini kapsadıkları görülmektedir. Bu doğrultuda, kapsamlı bir nöropsikolojik ve psikoeğitsel değerlendirme raporu şartından bahsedilmektedir. Böyle bir raporun, okul kayıtları, öğretmen-veli gözlem raporları gibi öğrencinin birden fazla ortamda gözlenen belirtilerine yönelik bir gelişim öyküsü, Amerikan Psikiyatri Birliği Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabına dayalı (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 – DSM 5) tanısını gösteren klinik değerlendirme, çalışma belleği ve işlem hızı puanlarına yönelik özel atıfları olan IQ testi, bellek, dikkat, akıcılık testleri (örn. Woodcock Johnson IV Bilişsel Yetenek ve Başarı Testleri), kullanılan ilaçlar ve değerlendirme sırasındaki ilaç etkisi, farklı bir kurumda benzer düzenlemelerden fayda gördüğüne ilişkin belgeler gibi kişinin geçmiş ve güncel belirtilerinin toplamından oluştuğu dikkat çekmektedir. Ayrıca, bu değerlendirme sürecinde, DEHB tanısının bulunmasının ya da ilaç reçetelerinin tek başına özel gereksinim taleplerinin karşılanması için yeterli olmadığının da altı çizilmektedir. Bu durum ise bir kişinin akademik düzenlemelere olan ihtiyacını, tek başına bir bozukluk, durum veya sendrom tanısının karşılayamayacağı şeklinde açıklanmıştır. Benzer uygulamalarda altı çizilen bu ifade, engellilik (disability) ve özel gereksinim (special needs) arasındaki ince ayrıma yapılan önemli bir vurgu olarak kabul edilebilir. Kavramsal açıdan incelendiğinde engellilik; normal günlük aktiviteleri gerçekleştirme ve bireyin becerileri üzerinde önemli olumsuz etkileri olan fiziksel ve/veya zihinsel bir bozulmayı, dolayısı ile daha çok bir organ/sistem hasarı kaynaklı tıbbi bir modeli ifade etmektedir. Özel gereksinim ise aslında fiziksel özel gereksinimleri de kapsamakla birlikte, uygulamada sıklıkla okullardaki eğitsel faaliyetler için gerekli destekleyici yaklaşımları içeren bir terim olarak kullanılmakta ve çocuğa özgü bir modeli tanımlamaktadır. Ancak teorik olarak tanımlanmış ‘özel gereksinim’ kavramına yönelik önemli bir eleştiri, bireyin güçlük yaşadığı alanların belirlenmesi sürecinde, ortadan kaldırmayı amaçladığı tıbbi ve psikolojik kategorilerin yeniden ortaya çıkmasına yol açtığı şeklindedir. Her ne kadar engellilik ve özel gereksinim kavramları iç içe geçmiş gibi görünse de, bu bakış açısı, eğitim gereksinimlerinin belirlenmesinde, özel gereksinimi olan her çocuğun bir engeli olmayacağının ya da engeli olan her çocuğun eğitim süreçlerinde özel gereksinimi olmayabileceğinin altını çizmektedir

Ülkemizde bu alanda yaşanan gelişmeler incelendiğinde, 2016 yılı sonrası ÖSYM tarafından DEHB’li öğrencilere sınavlarda ek süre ve okuyucu/işaretleyici yardımı verilebilmesinin adımlarının atıldığı görülmektedir. Sınav kılavuzlarında “Engelli Sağlık Kurulu Raporlarında/ÇÖZGER’de; zihinsel MR (mental retardasyon) ve sınıflanamayan grupta yer alan yaygın gelişimsel bozukluk (otizm spektrum bozuklukları (OSB), asperger sendromu, RETT sendromu, dezintegratif bozukluk vb.), özgül/özel öğrenme güçlüğü (disleksi, dikkat eksikliği, hiperaktivite vb.) olduğu belirtilen adaylara ek süre ve talepleri doğrultusunda okuyucu ve/veya işaretleyici yardımı verilir. Okuyucu ve/veya işaretleyici yardımı talep etmeyenler istedikleri takdirde tekli salonlarda sınava alınır.” ifadesi yer almaktadır. Bu doğrultuda son zamanlarda DEHB’li çocuk ve ergenlerin lise ya da üniversitelere yerleştirme sınavlarında faydalanabilecekleri desteklere başvuru için klinik tanılarını belgelemek amacı ile Çocuklar İçin Özel Gereksinim Raporu (ÇÖZGER) taleplerinde artış olduğu görülmektedir. Türkiye’de 20 Şubat 2019 tarihinde resmî gazetede yayınlanan yönetmelik ile uygulaması başlanan ÇÖZGER kapsamında, eski sağlık kurulu raporlandırma uygulamasından farklı olarak, klinik durumların tanımlanma biçimlerinde gözlenen önemli değişim dikkat çekmektedir. Daha önce klinik durumlar “engellilik” oranları üzerinden tanımlanırken (disability), yeni raporlama sistemi kişinin ihtiyaç duyduğu “özel gereksinimler” (special needs) üzerinden yapılan tanımlamaları içermektedir. Ancak, DEHB’nin özel gereksinim düzeyi ve hastalık şiddetine yönelik derecelendirme ile ilişkili ayrıntılar bu yönetmelikte yer almamaktadır. ÇÖZGER yönetmeliğinde yer alan 10.maddede “(4) Çocukların özel gereksinimleri, Ek-2’de hastalığın adı yer almasa bile vücut sistemleri üzerinden fonksiyon kayıpları değerlendirilerek belirlenir.” ifadesi hekimlere, yönetmelik kapsamında ayrıntıları tanımlanmamış psikiyatrik bozuklukların da belgelenebileceği yönünde dayanak sağlamakla birlikte, standardizasyon sorununu da beraberinde getirmektedir. Öte yandan, akademik başarı üzerine etkisi olabilecek ve sınav kılavuzunda adı geçmeyen farklı psikiyatrik bozukluklara sahip öğrencilerin özel gereksinimleri hakkında ise henüz tartışılmaya bile başlanmaması bu konu bağlamında ele alınması gereken diğer bir önemli sorun alanıdır.

Sonuç olarak, DEHB’li öğrenciler için ÖSYM tarafından son yıllarda başlatılan sınav süresi ve salon kullanımı hakkındaki yeniliklerin uygulamaya yansımasındaki belirsizliklere yönelik kaygılar mevcuttur. Bazı meslek gruplarına geçiş için engel teşkil ettiği bilinen DEHB gibi bir psikiyatrik bozukluğun sağlık kurulu raporu ile belgelenmesinin getirdiği damgalanma endişesi ve çocuğun ihtiyacı olan destek sistemlerinden faydalanabilmesinin sağlanması konusunda yaşanan ikilem birçok ebeveyn için zorlayıcı olmaktadır. Ek olarak, güncel ÇÖZGER yönetmeliğinde klinisyenin yorumuna açık olarak bırakılan DEHB tanısının raporlandırılması ve gereksinim düzeyinin belirlenmesi ile ilgili görüş birliği olmaması bu süreci daha da karmaşık hale getirmektedir. Diğer yandan dünya üzerinde, DEHB’li öğrencilerin akademik alandaki özel gereksinimlerinin nasıl değerlendirileceğine yönelik çeşitli modeller bulunmaktadır. Ülkemizde ruh sağlığı ve eğitim alanında çalışan profesyoneller tarafından, benzer örneklerin incelenmesi, ulusal normları olan bataryaların seçilmesi ve geliştirilmesi, standart koşullar altında değerlendirme sağlanması ile birlikte oluşturulacak algoritmalara ihtiyaç olduğu açıktır.

 Kaynaklar

1. Ercan, E. S., Polanczyk, G., Akyol Ardıc, U., Yuce, D., Karacetın, G., Tufan, A. E., … & Başgül, S. (2019). The prevalence of childhood psychopathology in Turkey: a cross-sectional multicenter nationwide study (EPICPAT-T). Nordic journal of psychiatry, 73(2), 132-140.
2. Jansen, D., Petry, K., Evans, S. W., Noens, I., & Baeyens, D. (2019). The implementation of extended examination duration for students with ADHD in higher education. Journal of Attention Disorders, 23(14), 1746-1758.
3. Lovett, B. J., & Leja, A. M. (2015). ADHD symptoms and benefit from extended time testing accommodations. Journal of Attention Disorders, 19(2), 167-172.
4. Miller, L. A., Lewandowski, L. J., & Antshel, K. M. (2015). Effects of extended time for college students with and without ADHD. Journal of Attention Disorders, 19(8), 678-686.
5. Terzi, L. (2005). Beyond the dilemma of difference: The capability approach to disability and special educational needs. Journal of philosophy of education, 39(3), 443-459.
6. https://www.northwestern.edu/accessiblenu//students/documentation-guidelines/
7. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/398815/SEND_Code_of_Practice_January_2015.pdf
8. https://www.additudemag.com/yes-you-can-get-adhd-accommodations-in-college/