Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri ve Nörobilim Öğrenci Kulübünün dergisi “Fail”  için tıp öğrencileri Seca Öznergiz, Bahar Semerci, Berfin Hazal Koca ile söyleşi

Otizm, tik bozuklukları gibi alanlarda otorite kabul edilebilecek bir bölümün olmaması, tıp ve tıp dışı alanlarda çalışanlardan bu konuya müdahil olan çok sayıda kişi olması hakkında neler söylersiniz?

Birçok konuda aslında bir kuruma; sözüne güvenilir, bizi istismar etmeyecek ve güncel bilim ile bağlantısı olan ama aynı zamanda da bizi maceraya atmayan hekimlere ve aynı alanda çalışan başka mesleklerden insanlara ihtiyaç duyuyoruz. Bu bir aradalık giderek neredeyse imkânsız olabiliyor. Bu işbirliğinin geleneksel yolu da ileri düzeyde araştırma yapan akademik merkezlerin varlığı. Yakın zamana kadar -1990’ların sonuna kadar- akademik kurumlar bir ölçüde karşılıyordu bu ihtiyacı. Çocuklarında nörogelişimsel bozukluklar olan ailelerin bir an evvel toparlanma ve çözümler arama talebinin yanında içinde bulunduğumuz çağın bizi sıkıştıran, üzerimizde baskı oluşturan yanları da akademik kurumlar dışındaki kurumlaşmaları gündeme getirdi. Bu kurumlaşmaların etik ve bilimsel olanlarını üretmek konusunda henüz bilim dünyası, özellikle de sağlıkta yeterli seviyede değil. O nedenle de, başka alanlarda da, bilimi aşağılayan alternatif birtakım odaklar çıktı. Aşı karşıtlığı örneğinde olduğu gibi… Bilimsel dünyanın henüz başaramamış olduklarını daha çok bilimin bir yetersizliği olarak tanımlayan ya da bilimsel dünyadaki insanların yaptığı tekil hataları bilime özgü bir metodolojik problem olarak gören yaklaşımlar popülerleşti. Bu yaklaşımlar, nörogelişimsel bozukluklar gibi alanlarda dilediğimiz kadar iyi gidişli sonuçlar elde edilmemesinden meşruiyet yaratmaya çalışarak ümit sömürüsüyle insanların gözünde bir “otorite” niteliği kazandılar. Fakat bu otoritenin altını dolduracak bilimsel araştırmaya yönelik yatırım yapmadıkları için kof çıktıklarını görüyoruz. Sadece psikiyatri değil onkoloji, sindirim sistemi ve en son COVID-19 salgını öncesinde denedikleri gibi hastalıkları gibi alanlarda da tıbbın tıkanıklıklarına “sihirli çözümler” ürettiğini iddia eden ve bunu çeşitli mikroskop görüntüleri, rakamlar, grafikler vs. yoluyla tıbbi bir kisveye büründüren -bazen hekim ünvanlı insanlar da olabiliyor- hatalı yaklaşımlara şahit olduk.

Nörogelişimsel bozukluklarda çocuk psikiyatrisinin yeri neresidir? İki ayrı uzmanlık alanı olarak nöroloji ve psikiyatri bu hastalıklarda birbirlerine göre nasıl konumlanmaktadır?

Aslında nöroloji ve psikiyatri 1970lere kadar beraber ihtisas alınan bir alandı. Dünyanın bazı ülkelerinde hala öyle. Çünkü nöroloji ve psikiyatri aynı organın iki ayrı tipte, iki ayrı yönüyle ele alındığı, aynı organın ürettiği farklı rahatsızlıklarla ilgili tıp dalları. İki daldaki hekimler de beyinle ilgiliyiz. Biz, psikiyatrlar ve çocuk psikiyatrları daha kişinin çok davranışsal, bilişsel ve sosyal gelişimi ile ilgili işlevlerinde ortaya çıkan zorlukları çevrede olan bitenlerle etkileşimi içerisinde beraberce ele alan bir branşız. Beynin yapısı gereği beyindeki sistemler, birden çok işle ilgileniyor. Örneğin, hareket sistemi bizim yürüme fonksiyonumuzu da düzenlemekle görevli ama aynı zamanda otomatik olan her işlev de neredeyse bu sistem üzerinden gerçekleşiyor. Örneğin, yazı yazmak. Yazı yazmak sadece nörolojik bir olay değil, yazıyla ürettiğimiz bir psikolojik içerik, bir anlam var, yazının içeriğinde göre yazının biçiminin değişimini düşünelim. Örnek olarak, bir aşk mesajını doktor yazısının okunaksızlığı ile yazan bir hekim yoktur herhalde!  Anlamın değerlendirilmesi, anlaşılması, anlamdan yola çıkarak problemin motor düzeyde mi daha üst beyinsel fonksiyonlar düzeyinde mi olduğunu ayırt etmek psikiyatrların zorunlu kafa yorduğu ve giderek usta olduğu bir alan. Alan çok genişlediğinde, 1970lerden sonra, nöroloji ve psikiyatri arasında bir mesleki uzmanlaşma alanı ayrımı ortaya çıktı. Ama doğal olarak, beyin alanında çalışan herkes beynin ürettiği, kendi uzmanlık alanının dışındaki problemlerle de ilgileniyor, bilgi sahibi oluyor.

Tik bozuklukları üzerinden düşünürsek, tikler temelde beynin işleyişi içinde bir kontrol bozukluğu, kontrol edilemeyen ve kontrol edilmesi güç “deşarj”lar. Bazal ganglionların (BG diyelim) kendi yapısındaki kusurlar ya da yapılanma bozukluklarından ziyade, bazal ganglionların parçası olduğu kortikostriatotalamokortikal devrelerin işleyişi ile ilgili bir bozukluk. Ve önbeyin alanı, limbik ve prefrontal korteks ile BG ilişkilerinin çok belirleyici olduğu bir problem. O nedenle tiklerin üretiminde bazal ganglionlar problemin çıkış kapısı olabilir, basit bir dış ya da iç uyaranla daha kolay hareket sinyalleri doğuyor olabilir; ama, o noktaya gelene kadar ve sonrasındaki süreç daha üst düzey bir bilişsel ve duygusal etkenlerle bağlantılı oluyor. Bu nedenle, tikler duygusal stresle artıyor, tikleri olan insanlarda dürtüsellik ve yüksek düzey emosyonellik, ve bu eğilimleri adeta telafi eden Obsesif Kompülsif Bozukluk gibi psikiyatrik tablolar ya da katı, mükemmeliyetçi eğilimler daha sık oluyor. Bazal ganglionlar ile diğer bölgeleri bağlayan nöral alandaki dopaminerjik aşırı aktiviteyi bloke eden ilaçlardan tiklerin kontrolunda yarar görülüyor, ancak, aile içi stresin ve tutumların doğru yönetimi de tiklerin kontrolundaki en etkili araçlardan birisi. Üstelik tiklerin kendi klinik seyri hiç bir şey yapılmadığında da yatışma yönünde olabiliyor. Böyle çapraşık bir örüntüyle seyreden bir problemi istemsiz hareket bozukluğunun ötesine geçerek anlamak en iyisi. Ne istemsiz, ne de hareketle sınırlı bir durum.. İstemsiz deyimi yanıltıcı, çünkü birey ne yaptığının giderek daha da farkında, farkındalığını sağladığımız ölçüde (örneğin tiklerin “geliyor” olduğunu gösteren duyusal ön habercileri ayırd etme becerisi) kontrolü sağlayan hastalarımız sadece tiklerini değil yaşam karşısında aciz ve çaresiz hissedişlerini de aşabiliyorlar. Tiklerin varlığı değil kontrolsuzluğu sorun.

Hareket bir niyetle (intention) birleştiğinde davranış olur. Biz niyetle ilgili kısmı daha çok psikiyatrinin elindeki araçlarla değerlendirebiliyoruz. Bir kısım bu hekimin işi midir, der, hekimler insan hayatına dair her şeyle (sonuçta hastasının “problemini” veya olası problemini etkileyeceği için) ilgilenir. Hekim olmak bize organizmayı sadece ilgilendiğimiz organ ( örn. beyin) düzeyinde değil bütün organlarla beraber işleyen bir sistem kavramamıza imkân verir. Örneğin, bir beta streptokok enfeksiyonu geçirdiğimizde vücudun verdiği antikor yanıtlarının yol açtığı hareket bozukluklarının ilk örneği, Sydenham Koresi. Mekanizması bilinmeksizin 17.yy sonunda tanımlanmış. Thomas Sydenham bir pratisyen hekim, zaten o dönemde bugün anladığımız anlamlarda uzmanlıklar yoktu. Ama Sydenham’ın yazdıklarını okuyunca sadece koreik hareketler değil, aynı zamanda davranışlarla ilgili çok enteresan ayrıntılı tanımlamaları vardır. Kişinin ruh halindeki değişiklikleri de tanımlar. Gilles de la Tourette’in yazdığı orijinal metne de baktığımızda istemsiz hareketler, Gilles de la Tourete Sendromu’nun sadece bir bölümüdür. Onun çevresinde oluşmuş geniş bir davranış kompleksinden bahseder. Beyin ve işlevleri çok geniş bir alan oluşturduğu için bu alanda zamanla geleneksel olarak bir iş bölümü oluşmuş. Çocuk psikiyatrları da bu durumu, yetişme ve aldıkları eğitimlerden dolayı, daha bütüncül görme, çocuğu biyopsikososyal bir varlık olarak anlama ve destekleme imkanı en yüksek olan doktorlar. Aslında bu kavrayışın bütün hekimlerce benimsenmesini hedef alan bir tıp eğitimi için hepimiz çaba gösterdiysek de aşırı uzmanlaşmayı teşvik, parçanın içinde yer aldığı bütünü hiç görmemeyi, hatta önemsememeyi getirdi. Örneğin, tikleri olan bir çocuğu ele aldığınızda aile ile çalışmayı bilmek ve stres yönetimini ailenin yapabilmesine kılavuzluk etmek, çocuğun istemsiz hareketlerini durdurmaktan ibaret olmayan bir dürtü kontrolu sağlamak için gereken davranışsal teknikleri bilmek, anlamak ve kazandırmak, dürtü kontrol ve çevreye uygun reaksiyon verme sisteminin genellikle beraberce bozulduğu DEHB, OKB gibi neredeyse %50-70’e varan tiklerle komorbid durumları toparlamak çocuk psikiyatrının klinik becerilerini gerektirir. Bir konuda belli uzmanlık dallarının özelleşmesi başka kimse bunlarla ilgilenmeyecek demek değil, hele araştırma amaçlı olarak bakarsanız klinik yetkinliğin ötesindeki beceriler daha ön plana geçiyor.  Gereken eğitim programlarından geçtiklerinde, her hekimin birçok beceriyi gayet güzel kazandıklarını görüyoruz. İlgiyle ve bilgiyle ilgili bir durum diyebiliriz.

Disleksi, kognitif becerilerdeki çeşitliliğimizin okuma işlevi üzerine bir yansıması mıdır yoksa nörogelişimsel bir bozukluk mu?

Okuma ile ilgili beyin sistemlerinin gelişme ve olgunlaşmasını sağlayacak, genetik kod ile -buradaki bir kusur ile- başlayan bir dizi olayın  (yolunu şaşırmalar zinciri) sonucunda biz disleksi ile karşı karşıya geliyoruz. Dolayısıyla nörogelişimsel başlangıç bir zemin,. Bu bir asgari şart ama o düzlemde farklı biçimlerde çok sayıda problem oluyor. Disleksisi olmayan kişileri düşünelim. Okuma becerisi için ses ve harf eşleme ile ilgili bir genetik yapımız ve buna özelleşmiş bir beyin bölgemiz var. Ama siz bu bölgeye okumayı arap alfabesiyle öğretirseniz başka, latin alfabesiyle öğretirseniz başka bir yapılanma ile öğreniyor. Hatta Braille alfabesi öğrenirseniz, başka bir yapılanma ile ancak aynı bölgedeki aktivite ile öğreniyorsunuz. Yani sadece bakarak değil, dokunarak okuduğumuzda da beynimizdeki okuma bölgesi aktifleşiyor. Parmaklarımızın ucu da bir göz olabiliyor. Aynı mekanizmalar farklı uyaranlarla çalıştırıldığında ürünler farklı olabiliyor. Beyin plastisitesi bu. Bir yapısal özelliğimiz belli bir duruma bir reaksiyon veriyor, beyin yaşadıklarımızla şekilleniyor. Disleksisi olan çocukta sesle harfi eşleme noktasında bir zorluk var. Çoğu çocuk zaman içerisinde bunu öğreniyor ama bunu ustaca öğrenemedikleri için yavaş kalıyorlar. Yavaş kaldıkları için zor olmaya başlıyor. Zor ve yavaş olduğu için bazı okumalarını eksik yapıyorlar ve zamanla uğraşmak istememeye, bundan kaçınmaya başlıyorlar. Bir direnç göstermeye başlıyorlar bazen. Bazı çocuklar da bu ses harf eşlemeyi hiçbir zaman öğrenemiyorlar. Yine ağır aksak öğrenmiş olan bazı çocuklarda beceriler tam olarak otomatikleşmediği için okuduğunu anlama problemi olabiliyor. Nörobiyolojik temel, bize başlangıçtaki problemi söyler, sonrasındaki gidişatı belirleyici olabilir. Otomobilimizde bir kusur düz yolda çok iyi gidiyoruz, hatta belki herkesten hızlı da gidebiliyoruz, ama (okumanın gerektirdiği fazladan yükü düşünürsek) toprak yolda ya da yokuşta gidemiyoruz. Başka bir örnek vereyim bu konuda: yazmak. Kalem ile mi yazalım klavye ile mi? Birçok kişi günümüzde klavye ile yazmak daha iyi diyor. Ama Apple bunu daha önce gereksiz gördüğü halde kalem çıkardı. Çünkü araştırmalar gösterdi ki kalemle yazıldığında, el yazısı kullanıldığında hafızada bilgi ve deneyim daha kalıcı oluyor. Yazmanın beyinde aktive ettiği bölgeler arasındaki bağlantılar daha kalıcı, assosiyatif alanları daha çok aktifleştiriyor. Başka bir çalışmada kopyalanacak bir metni klavye ile yazanların elle kopya edenlere göre metne daha sık baktıkları için daha uzun sürede, daha verimsiz ve yaptıkları işten koptukları görülmüş. “Teknolojik” dijital olan hep daha etkinmiş ya da ileriymiş gibi gelse bile bu böyle olmayabilir. Özetle, disleksinin bireyin hayatında engel olmaktan çıkarılması, nörobiyolojik temelinden ayrı olarak eğitsel düzeyde yapılan çalışmalarla ulaşılan bir sonuç olabilir. Psikolojik etkenlerin özellikle yazı’dan kaçınma şeklinde neredeyse fobik düzeyde ortaya çıkan ruhsal reaksiyonların da kesinlikle hesaba katılması gerekiyor.

Psikiyatri alanı dışında çalışan meslektaşlarımızın disleksi, tik-tourette sendromu, otizm gibi rahatsızlıkların erken tanısı ya da diğer süreçlerinde nelere dikkat etmesi önemlidir?

Meslektaşlarımızın, hangi alanda çalışırlarsa çalışsınlar, bazen birkaç soru sorması bile yeterli oluyor. Mesela hekimin otizm spektrum bozukluğu olan bir çocuğun annesine ‘İsmini söylediğinizde size dönüp bakıyor mu?’ diye sorması ya da kendisi seslendiğinde bakıp bakmadığına dikkat etmesi- 2 yaşındaki bir çocukta 10 seferden 8’inde bakıyor olmasını bekleriz-, otizmden şüphelendiğinde aileyle bunu açıksözlülükle paylaşarak ilgili hekimden görüş alması gereğini açıklaması beklenir. Bu ve birkaç basit soru, elbette tanı koydurmaz, ancak hekimin görevi burada ihtimali tanımlamaktır. Hekimliğin bütün alanlarında konuşmak, doğru soru sormak önemini hiç kaybetmiyor. Klinik muayene, hikâye alma, ayrıntıyı anlamaya çalışma bütün hekimlerin kazanması gereken temel becerilerden. Karşımızdakini anlamak, karşımızdakinin bizi anlayıp anlamadığını anlamak çok önemli bir sosyal-duygusal beceri; karşıdakinin niyetini takip edebilmek. Örneğin, bir anneye “çocuğunuz ismine bakıyor mu”, diye sorduğumuzda, bize ‘Evet, ismiyle seslendiğimizde bakıyor’ dediğinde onun bizi geçiştirip geçiştirmediğini ya da gerçeği görmesini engelleyen bir korku içinde olup olmadığını anlayabilmeliyiz. Bir problemin çıkmasını, tespit edilmesini bir yanımızla istemeyiz. ‘Bir şey yok’ demeye, önemsizleştirmeye daha yatkınızdır. O durumda doktorun bunu hissedip, sezip ‘Bir de ben sesleneyim’ demesi tanısal bir adım attırır. Bizim tıp öğrencilerine kendi kendilerine öğrenebilecekleri birçok şeyi uzun uzun dersler şeklinde anlatmaktan ziyade bir perspektif, bir bakış açısı kazandırmamız lazım. Zaten öğretmekle bitmeyecek kadar engin bir bilgi denizinde yüzüyoruz. Öğrenciler bir düşünce sistematiği kazanmadıkları sürece sadece karşılaştıkları ya da ezberledikleri vakalarla sınırlı bir bakış açıları oluyor.  Bu şekilde sınavlarda derece elde eden arkadaşlarımız olabilir, ama öğretilmemiş, karşılaşmadıkları bir durumda ne yapacaklarını bilemiyorlar. Bunu da bir öğrenme sorunu olarak görebiliriz. Dİsleksi ve benzeri özgül öğrenme güçlüklerinde öğretileni öğrenme zorluğu var, ama bir çok kişide de öğretilmeden öğrenmeme sorunu görüyoruz. Ezberci kalıpçı öğrenmenin bir ürünü kısmen. O nedenle nasıl ki matematikte her problemin tek tek çözümünü ezberlemiyor, genel bir problemi anlama ve çözme becerisini kazanıyorsak hekimlikte de bunu yapabilmeliyiz. Bu nasıl geliştirilir? Sadece ders çalışarak, TUS sorusu çözerek olmayacağı apaçık. Başka alanlarda gelişim fırsatları yakalamak gerekli. S Tıp öğrencilerine sanatla ilgilenmelerini, örneğin müze ziyaretleri yapmalarını öneriyorum. Birlikte resim sergilerine gidip resme bakıyoruz mesela, resimden anladığımdan değil, anlamaya çalıştığımdan. Edebiyat da çok önemli. Okumak, okuduğumuzu anlamak, oradaki detayları görmek ‘altta ne yatıyor’u anlama alışkanlığının gelişimi açısından önemli. Güzel ve anlamak için çaba gerektiren müzik dinlemek; müzik parçasını dinlerken oradaki gitarı, kemanı duymak, ritmi ayırt etmeye çalışmak bizim karşımızdakini dinlerken hastalığa değil hastaya odaklanmamızı sağlar. Bizim ‘o hastanın o hastalığı nasıl taşıdığını’ anlamamız gerekiyor ki hastanın durumunu sosyoekonomik düzeyi, psikolojik durumu ile birlikte bir biyopsikososyal organzima olarak anlayabilelim. Kolay bir iş yaptığımızı söylemiyorum elbett,e ama zorluk, tıbbi tanı koymakta, hastanın kriterleri karşılayıp karşılamadığını anlamakta değil sadece. Zorluk bazen de bir tanı koyduğunuzda karşınızdakine bunu nasıl söyleyeceğinizde, yaşamını bu tanı ve gerektirdiklerine göre nasıl düzenleyeceğinde. Hekimler bu işlevleri yerine getirmediğinde sağlık alanı dışındaki “alternatif”lerin boşluğu doldurması kaçınılmaz.

Peki hekimlerin toplumda stigmatizasyona sebep olabilecek bu psikopatolojiler ve nörogelişimsel bozukluklar gibi durumlarda sürecin yönetimi konusunda aileyi ve çocuğu nasıl yönlendirmesi gerekir?

Hiçbirimiz problem sahibi olmayı istemiyoruz, hiçbirimiz kusurlarımızın, eksiklerimizin bilinmesini istemiyoruz. Başkalarının bizimle ilgili algılarının, yargılarının olumsuz etkileneceği hiçbir şeyi başkasına göstermek istemiyoruz. Hastalıklar, kusurlar, bozukluklar bizi toplumda zayıf duruma düşürmesinden korktuğumuz şeyler. İnsan evrimine baktığımızda insanın başka canlılarla ortak birçok yönü var. Onu başka canlılardan ayıran en önemli özelliklerinden birisi ise -ki bunu uygarlaşmayla sağladığını biliyoruz- zayıf ve kusurlu olanı yok edici davranmaması. Kusurlu kediye annenin süt vermediğini ya da yaralanmış bir canlının genellikle sürünün diğer üyeleri tarafından arkada bırakıldığını görebilirsiniz. Doğa kanunları böyle. Bizim zayıf bir yönümüzü belli etmeme konusundaki reflekslerimizin önemli bir bölümü de sosyal hayatımızı tehdit edecek (ve dışlanmamıza yol açacak) durumlarla karşılaşma korkusu. Eğer rahatsızlığımız bir avantaj oluşturabilecekse kabul etmeyi düşünebiliyoruz. Örneğin, engelli park yerine araba park edebilmek için engelleri hafif olduğu halde rapor almaya çalışan insanlarla karşılaşabiliyorsunuz. Demek ki toplum, hayatını kolaylaştırıcı vaatlerde bulunursa insan durumlarını kabullenmekte çok da zorlanmıyor. Dışlanma, kusurlu görülme olasılığı gibi sebepler engelleri kabul ve aşma sürecini aksatan şeyler. Ruhsal, nörogelişimsel bozukluklar kalıcı kusurluluk gibi görüldüğü ve yaşamı imkânsız hale getireceği algılandığı için gizli tutulmaya çalışılan durumlar. Halbuki çoğunlukla insanların ne hastalığı olduğuna değil, ne yaptığına nasıl yaşadığına bakıyoruz. Bazen hastalık bir mazeret değil sadece, durumu yaşananları açıklama aracı. Bazı durumlarda ben sizin o davranışı hastalığınızdan dolayı, kendi tercihiniz olmadan yaptığınızı gördüğümde daha hoşgörülü, kabul edici olabiliyorum. Bu nedenle buradaki problemlerde, bizim bu tanı konan insanların hayatlarındaki eşitsizlikleri, olumsuz etkiyi azaltıcı şekilde davrandığımız ölçüde tanı kolay kabul edilir. Otizm tanısının Amerika’da çok arttığı söyleniyor mesela. Aslında kabul edilmesi arttı, kabul edileceği için tanı koyabilen doktor sayısı arttı. Ölçütler tanı koymaya, insanların yararlanmasına uygun hale getirildiği için sayılar arttı. Şimdi birçok kişi o tanıyı koysanız da koymasanız da çocuğunun yolunda gitmeyen gelişimini düzeltmek için bir imkân olarak değerlendirebildikleri için otizm tanısı alabilmek için sırada. Ama eğer bir vaat ya da güvence vermiyorsanız, ‘sende şu var’ deyip geçiyorsanız elbette o tanıyı kabul etmek çok zor.

Otizmde özel eğitim, tik-tourette sendromunda HRT, psikoeğitim gibi davranış terapilerinde ülke olarak ne konumdayız, geliştirmek için neler yapılabilir?

Tourette sendromunda tiklerin tedavisinde kullanılan HRT (habit reversal training) ya da CBIT gibi terapötik yaklaşımlara erişim ile ilgili sınırlılıklar işimizi zorlaştırıyor. Çünkü bunlar ilk aşamada yapılabilecek birtakım sade uygulamalar. Bu durumda çok kalifiye olan kişiler tarafından ancak uygulanabilir düzeyde olabiliyor bu teknikler. Halbuki terapötik tekniklerin en azından tedavi zincirinin birinci ve ikinci basamakları tarafından uygulanabilir şekillerinin geliştirilmesine ihtiyaç var. O anlamda tiklerin tedavisinde kullanılan CBIT gibi -bizim şu an Türkiye’ye nasıl transfer edeceğimizi düşündüğümüz- basit ilk basamak yaklaşımların çoğaltılması ve daha geniş kitleye ulaştırılması gerekiyor. Bu niye olmuyor? Aslında bu uygulamalar davranış terapisinin içinde küçük bir parça. Bir davranış terapisti bunu uygulayabilir ama davranış terapisti düzeyinde birine gitmeden birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinin dahilinde uygulanabilmesi de önemli bu tedavi süreçlerinin. Çünkü hem bu terapistlerin sayısı sınırlı hem kamusal kaynaklar bu konulara hemen hemen hiç ayrılmıyor. O nedenle en azından bu konularda çalışan hekimlerin uygulayabileceği terapötik tekniklere daha çok ihtiyaç var. Sağlık hizmetlerini organize edenlerin tercihleriyle oluyor bunlar. Bir sistemin bütünüyle daha basit, daha efektif yöntemlerle müdahale etmeyi öğrenmesi çok daha fazla yatırımı gerektirir. Bir şeyi basitleştirmek için önce onun daha karmaşık şeklini geliştirmek, ondan sonra oradan daha basit, daha az eğitimle uygulanabilir teknikleri türetmek ciddi bir AR-GE yatırımı gerektirir çünkü. Hem ülkemizde hem de dünyamızda aslında bu çok yapılamıyor. Çünkü güncel öncelikler her zaman öne geçiyor. Bu tür temel meselelere yönelik yatırımlara fırsat kalmıyor. Belki de biz de gündelik dertlere yetişmeye önem verip bu tür daha geniş kitleye yayılabilecek yöntemlerin transferine yeterince zaman ayırmıyoruz. Burada kendimizi de ayrıştırmamak lazım.

Özel eğitim ise biraz farklı, ayrı bir uzmanlaşma alanı. Fakat bu alanda çalışanların becerilerinin geliştirilmesi için de büyük bir eğitim yatırımı gerekiyor. Tıpta uzmanlık gibi yaklaşılması gerekiyor bu alana belki de. Özel eğitimde de yetenekli, kendini geliştirmiş ya da birtakım imkanlara erişmiş kişiler çok kaliteli hizmet sunabiliyor iken ortalama seviyede aynı etkinliği tutturmak zor oluyor. Çünkü o insanlara öğrenebilmeleri ve kendilerini geliştirebilmeleri için birçok imkân sunulamıyor. Psikoterapi eğitimlerinde de bu böyle. Devletin kamu kaynaklarıyla insan geliştirmesi yerine herkesin kendi cebinden vererek kendisini geliştirmeye çalıştığı bir düzen hâkim. Kaynaklar insan gücüne yatırıldığı takdirde bu tip beceriler hemen hemen gereken herkese kazandırılabilir. Bir kaynak ayırma önceliği gerekiyor.

Bahsettiğimiz nörogelişimsel bozukluklarda psikososyal yaklaşımın rolünü ve önemini konuştuk. Peki biyolojik tedavinin, ilaç tedavisinin bu süreçteki yeri ve etkinliği nedir?

Biyopsikososyal yaklaşım sadece psikiyatri değil tıbbın bütün branşları için geliştirilmiş bir yaklaşım biliyorsunuz. Örneğin, stresin telomeri kısaltıcı etkisi var. Telomer kısaldıkça da ömür kısalıyor, ama yoksulluk da bunu doğrudan ve/veya stres üzerinden yapıyor. Dolayısıyla biyopsikososyal diyince sadece birey ile ilgili olan kısmı değil, örneğin ülkenin yoksullarının durumunun düzeltilmesini de kastediyoruz. Biyolojik tedaviler dediğimizde ise bu tedaviler sadece ilaçlarla sınırlı olmayan, biyolojik işleyişe doğrudan müdahaleyi içeren yöntemler. Elektrotlarla aritmi tedavisi de biyolojik bir tedavi örneğin. Depresyon için bu tür yöntemler deneniyor. Başarılı denemeler var. Biyolojik tedaviler eğer etkin iseler kullanılmamaları için bir sebep yok. Etkinlikle ilgili çalışmalarda ikna edici bilgiler var. Bizim uğraştığımız alanlarda; örneğin, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, otizm spektrum bozukluğu gibi alanlarda kullandığımız ilaçları bazen kronik olarak kullanıyoruz. Kronik ilaç kullanımı zor bir iş. Diyabeti düşünün; birçok kişi diyabet gibi ciddi, hayatı hemen o anda tehdit edici olabilecek bir durumda bile  insülin kullanımında düzensiz hareket ediyor. Halbuki kan glukoz seviyesi diyabetin prognozu açısından en kritik nokta. O nedenle biyolojik tedavilerin yürütülmesi zamana yayılması gerektikçe disiplin gereği de arttığından ötürü o kadar kolay değil. Psikososyal tedavilerden daha kolay değiller. Bir de, biyolojik bir tedavi aldığınızda, örneğin ilaç kullandığınızda -biraz önce bahsettiğimiz gibi- problemin kabulü ile ilgili bir adım atmış oluyorsunuz. Cesur bir adım. Örneğin “Tansiyonunuz var, ilaç mı yazayım, egzersiz mi yaparsınız?” dendiğinde birçok kişi “Egzersiz yapayım.” diyor ama egzersiz yapmıyor. ‘Tansiyon hastası olmanız için tansiyon ilacı kullanmanız gerekiyor,’ gibi bir şablonla düşündüğümüz için… Bir şeyin ilacını kullanıyorsak onun hastası oluyoruz. İlacı kullanmazsak adeta hastalığımız iyileşmiş oluyor. Bu çocuksu bir düşünce tarzı ama beynimizin değişik bölgelerindeki çocuksu reflekslerimiz ve çocuksu düşünce tarzımız özellikle stres arttığında ve hayat zor geldiğinde öne çıkıyor.

Ülkemizde şu an sosyoekonomik açıdan ağır dezavantajları olan bir mülteci çocuk popülasyonu var. Onların ruh sağlığı ve topluma entegre edilmesi için nasıl bir yaklaşım geliştirilmelidir?

Biz ülke olarak günümüzde bu konuda çok kritik bir pozisyondayız. Önümüzdeki on yıllarda da savaşlar ve bilhassa iklim krizinin etkisiyle zorunlu/gönüllü göç, büyük toplulukların yer değiştirmesi önemli bir mesele olacak. Göçün, göç eden toplumlardaki bireyler üzerine zaman zaman travma niteliğini kazanan ruhsal etkileri her zaman göz önünde bulundurulmalı. Göç eden bireylerin ruhsal yapısında, çoğu kalıcı birtakım değişiklikler olduğu gibi anne baba  mültecilerin kendi çocuklarına yönelik tutumlarında, onlara sunabildiklerinde, onlarla ilişkilerinde pek çok değişiklik olabiliyor. Göç etmek durumunda kalan, sığınmacı çocukların eğitim haklarını kullanmaları, sağlık hizmetlerinden yararlanmaları da büyük ölçüde alt üst oluyor. O nedenle biz bu toplulukta, sorunların zamanla katlanarak ve şiddetlenerek ortaya çıktığını görmekteyiz. Bu nedenle buna göre bir pozisyon almamız, bu toplulukları yüksek risk grubunda kabul edip meydana gelebilecek her türlü sorundaki patlamayı kontrol edecek hem tedavi hem de koruyucu sağlık hizmetine öncelik vermemiz gerekiyor. Bunu göç edenlerin iyiliğinin yanı sıra göç edilen toplumun göç edenlerle birlikte büyüyüp gelişmesi açısından da bir gereklilik olarak görüyorum. Çünkü göç edilen toplumun da sarsıcı etkilere uğradığını görüyoruz bu durumlarda.

Toplumsal farkındalık yaratacak, gençlerin de içinde bulunduğu pek çok projede yer alıyorsunuz. Bize biraz bunlardan bahseder misiniz? Gençlerle çalışmanın sizin için önemi nedir?

Ben lise öğrenciliğimden bu yana bildiklerini başkalarıyla paylaşmayı seven birisi oldum. Gençken biraz daha ukalalık gibi karşılanabiliyordu, ama yaşım ilerledikçe artık ukalalık değil de bilgi paylaşımı olarak yorumlanmaya başlıyor. Bilim dünyasındaki bilgilerin toplumun bütün kesimlerine yayılması, bilimsel düşünüşün bilimle ilgisi olmayan insanlar tarafından bile benimsenmesi gibi birtakım hayallerim ve amaçlarım var. Bu nedenle yazıp çizmeyi seviyorum. Bunun bir parçası olarak da toplumda, özellikle kendi mesleki alanımda, farkındalık yaratmak adına yaptığım çalışmalarda genç meslektaşlarımla yaptığım aktiviteleri çok önemsiyorum. Bunlardan bir tanesi Tik ve Tourette Sendromlu çocuklar, gençler ve ailelerine destek olmak amaçlı oluşturduğumuz gönüllü grubuyla, sadece bu konudaki temel bilgileri toplumun duyması amacıyla çıktığımız yolda oluşan grup. Bugün kendi dinamiğinde, toplumda ses getiren ve sıfır bütçeyle, sadece gönüllülükle binlerce insana ulaşabilen bir grup haline geldi.

Tıpkı bu örnekte olduğu gibi, bazen yapacağımız işi eğer doğru tanımlayabilirsek, odağı belli edersek, insanlara ne kazandıracağımızı iyi belirlediğimiz bir çalışma yaparsak küçük ama çok etkili bir şey yapmak mümkün olabiliyor,  çok kolay ilerleyebiliyoruz. Çünkü genç kuşakta başkaları için bir şeyler yapma arzusunun bazen önceki kuşaklardan daha fazla olduğunu görüyorum. Bu arzu uygun kılavuzluk ve bilimsel düşünüşle birlikte çok daha başka ve güzel şeylere yol açacak diye düşünüyorum. O nedenle ben, kendi web sitemi, sosyal medya hesaplarımı bile bir tür proje gibi, kafa karışıklıklarını giderecek şekilde doğru bildiklerimi paylaşacağım bir yer olarak, aynı zamanda da bu paylaşmayı başkalarından bir şey öğrenmek için bir araca dönüştüreceğim biçimde kullanıyorum. Ben ne kadar ‘öğretmeyi seven insan’ olarak tanımlasam da kendimi, aslında bu projelerde daha çok sevdiğim şey, bana öğrenme imkânı sağlaması. Siz gençlerin nasıl düşündüğünü daha iyi öğrenmiş oluyorum. Örneğin, bu yeni kuşakla ilgili birçok kişinin varsayımlarının, uzaktan, dışardan, kürsünün gerisinden söylenmiş şeylerin aynı masada oturup birlikte bir proje ürettiğimiz zaman geçersizliğini görmem bu sayede oluyor.

Son olarak dergimizin röportaj köşesinde ağırlayacağımız her isme sormak istediğimiz bir sorumuz var: Ceza hukukunda da yer alan ifadeyle; ‘’Her fiil, zorunlu olarak bir failin eseridir.’’. Sizin bu dünyadan ayrılmadan fail’i olmaktan gurur duyacağınız o eylem ne olurdu?

Çok zor soru. Başkalarıyla birlikte çalışarak daha başkalarının yararı için yapacağım bir fiil olsun isterdim.